Este manual foi elaborado para otimizar os serviços prestados pelo nosso Plano, oferecendo-lhe um atendimento ainda mais rápido e satisfatório.

Nele você encontrará todas as coberturas oferecidas pela ABAS 15, devidamente explicadas, e, em seguida, a relação de documentos necessários para a solicitação de reembolsos, além de outras informações importantes.

Ao final, ainda, constarão algumas observações de grande importância, comuns a todas as coberturas ou relativas ao funcionamento do Plano de Saúde.

Independentemente das informações aqui contidas, qualquer esclarecimento adicional poderá ser solicitado a um de nossos empregados, pelo telefone, pessoalmente ou por correio eletrônico.

COBERTURAS

1. Internações

A ABAS 15 oferece cobertura para internações clínicas, cirúrgicas, obstétricas e psiquiátricas, assim definidas:

1. Internação Clínica: a pessoa é internada para ser tratada de qualquer problema de saúde que venha a apresentar;
2. Internação Cirúrgica: a pessoa é internada para ser submetida a alguma cirurgia;
3. Internação Obstétrica: é a relativa à ocorrência de parto; e
4. Internação Psiquiátrica: é a necessária ao tratamento de problemas psiquiátricos, incluindo os decorrentes da adição de drogas e alcoolismo.

Não há limitação quanto ao número de dias de internação, mesmo em UTI, exceto nos casos de internações psiquiátricas e para tratamento de dependência química, cujo reembolso limita-se, respectivamente, a 30 e 15 diárias anuais por usuário, não cumulativas.

O tipo de acomodação que o Plano oferece consiste em quarto individual com direito a acompanhante, telefone, ar-condicionado e banheiro privativo. O Plano não reembolsa despesas extras, como lavanderia, telefonemas, estacionamento, refeições de acompanhante etc.

Para solicitar o reembolso de despesas com internações em geral, você precisa enviar-nos:

• Relatório médico descrevendo a causa da internação ou o procedimento realizado;
• Recibos/notas fiscais dos honorários de todos os profissionais intervenientes; e
• Nota fiscal ou recibo hospitalar discriminado (devem ser especificadas todas as taxas, materiais, medicamentos, diárias e outras despesas cobradas pelo hospital).

2. Cirurgias Ambulatoriais

São cirurgias em razão das quais o paciente não necessita pernoitar no hospital ou aquelas realizadas na própria clínica ou consultório médico. Abrangem desde uma simples sutura até procedimentos mais complexos, como as cirurgias de miopia.

Para solicitar o reembolso de despesas com cirurgias ambulatoriais, você precisa enviar-nos:

• Relatório médico descrevendo qual o procedimento realizado;
• Recibo de honorários médicos; e
• Nota fiscal ou recibo discriminado da clínica ou hospital (devem ser especificadas todas as taxas, materiais, medicamentos e outras despesas cobradas).

3. Tratamentos Ambulatoriais

São tratamentos clínicos em nível ambulatorial, que dispensam internação. Estão abrangidas aqui as hemodiálises, quimioterapias, radioterapias etc.

Para solicitar o reembolso de despesas com tratamentos ambulatoriais, você precisa enviar-nos:

• Relatório médico descrevendo qual o tratamento realizado;
• Recibo de honorários médicos; e
• Nota fiscal ou recibo discriminado da clínica ou hospital (devem ser especificadas todas as taxas, materiais, medicamentos e outras despesas cobradas).

4. Exames Complementares

Todos os exames auxiliares ao diagnóstico médico são reembolsados pelo Plano (Análises Clínicas, Radiologia, Eletroencefalografia, Eletrocardiografia, Holter, Ecocardiografia, Angiografia, Ecografia em Geral, Neurofisiologia Clínica, Endoscopia, Provas de Função Pulmonar, Medicina Nuclear, Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética e outros).

É importante salientar que não há cobertura para os exames cuja prática não seja reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina (ex.: exames ortomoleculares).

Para solicitar o reembolso de despesas com exames complementares, você precisa enviar-nos:

• Pedido médico dos exames; e
• Recibo ou nota fiscal de pagamento da clínica ou laboratório, com a devida discriminação dos nomes e custos de todos os exames realizados.

5. Fisioterapias

A ABAS 15 reembolsa, também, despesas com fisioterapias em nível ambulatorial, limitadas a até 30 (trinta) sessões por ano civil, em relação a cada usuário e não cumulativas.

Para solicitar o reembolso de despesas com fisioterapia, você precisa enviar-nos:

• Pedido médico, solicitando o tratamento fisioterápico; e
• Recibo ou nota fiscal da clínica/profissional, com a devida discriminação do número e custo das sessões realizadas.

6. Órteses, Próteses e Aparelhos Auditivos

O Plano da ABAS 15 oferece cobertura para órteses e próteses, desde que colocadas em ato cirúrgico. São exemplos de órteses e próteses as válvulas cardíacas artificiais, pinos, implantes metálicos, marca-passos etc. O Plano cobre, ainda, aparelhos auditivos, desde que medicamente recomendados ao convívio social. Esta última cobertura é limitada a um aparelho por ouvido a cada período de 04 (quatro) anos, por usuário, sendo que o valor reembolsável também é limitado a, no máximo, 15 (quinze) vezes o valor da última contribuição do participante, por aparelho.

Geralmente, as despesas com órteses ou próteses colocadas em ato cirúrgico são cobradas na própria conta hospitalar. Caso contrário, para ser reembolsado, você deverá enviar-nos a nota fiscal/recibo da peça, juntamente com os demais documentos da internação.

Já para solicitar o reembolso de despesas com aparelhos auditivos, você precisa enviar-nos:

• Relatório médico atestando a necessidade do uso do aparelho auditivo; e
• Nota fiscal relativa à compra do aparelho.

7. Exames Preventivos Ginecológicos e Prostáticos

A ABAS 15 oferece cobertura para uma consulta médica preventiva do câncer ginecológico ou prostático, por usuário, uma vez por ano e limitada a, no máximo, R$ 150,00 (Cento e Cinqüenta Reais). Os exames solicitados pelo médico em razão dessa consulta preventiva também são igualmente reembolsados. Tal cobertura tem a finalidade de estimular a prevenção do câncer de próstata, nos homens, e do de mama e colo uterino, nas mulheres. Se você é homem e tem mais de 40 anos, deverá fazer tal controle regularmente. Se é mulher, deverá fazê-lo a partir do momento que iniciar sua vida sexual.

Para solicitar o reembolso de tais despesas, você precisa enviar-nos:

• Recibo da consulta médica ginecológica ou urulógica, informando que se trata do exame preventivo; e
• Nota fiscal ou recibo de pagamentos dos exames que lhe foram solicitados pelo médico, com a devida discriminação.

8. Emergências Médicas

São os casos de urgência ou emergência em pronto socorro ou clínica especializada neste tipo de atendimento. A pessoa sente um mal estar forte ou sofre um acidente, procura atendimento médico, é examinada, medicada e liberada assim que apresente melhora. Só são consideradas emergências médicas reembolsáveis pelo Plano os casos em que o atendimento ocorreu em pronto socorro de hospital ou em clínica especializada nesse tipo de atendimento. Não são reembolsáveis as consultas médicas chamadas de emergência, mas realizadas em consultório particular.

As emergências médicas são cobertas a partir de 24 horas da inscrição no Plano. Mas a cobertura só dá direito às primeiras 12 (doze) horas de atendimento e não garante despesas com casos que evoluam para uma internação, a não ser que todas as carências estejam cumpridas.

Para solicitar o reembolso de despesas com emergências médicas, você precisa enviar-nos:

• Boletim de atendimento fornecido pelo hospital, ou relatório médico equivalente;
• Nota fiscal/recibo da clínica ou hospital, devidamente discriminada; e
• Recibo de honorários do médico, caso não estejam incluídos na conta da clínica/hospital.

9. Cirurgias Plásticas Reparadoras

A ABAS 15 oferece cobertura para cirurgias plásticas, quando decorrentes de acidentes, para correção de seqüelas cirúrgicas ou para recuperação de membro, sentido ou função. Os eventos abrangidos na cobertura e geradores da necessidade da cirurgia deverão, necessariamente, ter ocorrido após o ingresso no plano.

É necessário solicitar uma autorização prévia para o procedimento (ressalvados os casos de urgência/emergência comprovada), mediante a apresentação de um laudo médico do cirurgião plástico, dizendo qual o procedimento que precisa ser realizado e um outro laudo médico do especialista na doença básica, atestando que o procedimento é absolutamente necessário e sem fins estéticos.

Autorizado o procedimento, os documentos necessários ao reembolso são os mesmos indicados nos casos de internações cirúrgicas.

DESPESAS NÃO REEMBOLSADAS PELO PLANO

Nosso Plano de Saúde não reembolsa as seguintes despesas:

1. qualquer tipo de tratamento, consulta, exame ou procedimento, antes de cumpridas as carências (ressalvado o caso das emergências médicas - vide item 8 supra);
2. tratamentos ilícitos ou anti-éticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
3. tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais;
4. procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
5. tratamentos de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
6. despesas extraordinárias constantes da fatura hospitalar, tais como lavanderia, alimentação extra, telefone e outras;
7. casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
8. internações geriátricas e de repouso;
9. fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
10. fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, inclusive acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio de pacientes submetidos a transplantes;
11. honorários médicos além dos previstos pelo plano;
12. enfermagem em caráter particular;
13. despesas decorrentes de transportes, hospedagem e outras;
14. fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico;
15. despesas com procedimentos não relacionados com o diagnóstico motivador da internação, exceto os autorizados ou os de urgência/emergência;
16. qualquer procedimento odontológico;
17. qualquer tipo de atendimento domiciliar;
18. inseminação artificial.

O Conselho Especial poderá, nos casos dos itens "i" a "r", autorizar, total ou parcialmente, em caráter excepcional, a correspondente cobertura. Nessas hipóteses, deverá ser montado um processo, contendo requerimento pormenorizado, com os fatos e o pedido, relatórios médicos e outros documentos que ajudem na análise do caso. Quanto mais bem instruído o processo, maior será a possibilidade de atendimento, pois o caso passará por uma junta médica do plano, que dará um parecer sobre a viabilidade ou não, da concessão do pedido. Feito o parecer, o caso será levado ao Conselho Especial, que decidirá sobre o pleito.

Os casos de cirurgias Buco-Maxilo-Faciais somente terão cobertura quando houver traumatismo ou neoplasia.

Resgates também não serão cobertos pelo plano, salvo transferências hospitalares.

ADIANTAMENTOS

ABAS 15 fornece adiantamento de numerário, nos casos de internações e cirurgias, apenas.

Basta entrar em contato, informar o motivo da internação ou o nome da cirurgia que será realizada, assim como o valor necessário, e, em 24 horas, tal valor será depositado em sua conta corrente.

Os adiantamentos pressupõem a comprovação de gastos, nos 60 dias subseqüentes ao da concessão da caução, sob pena da perda do direito de cobertura.